1. פרטי המבקש: 
 
*גיל המבקש לא יפחת מ-16 שנה, ואם היה הכלב כלב מסוכן – לא יפחת מ-18 שנה.
 
2. פרטי הכלב:
 
 
3. הצהרת המבקש:
א. אני מצהיר כי כל הפרטים שרשמתי בסעיפים 1 ו-2 לעיל נכונים ומדויקים.
ב. לא הורשעתי / הורשעתי בעבירות לפי חוק להסדרת הפיקוח על כלבים, לפי חוק צער בעלי חיים או לפי סעיפים 338(6) ו-451 לחוק העונשין, התשל"ז - 1977, ואני נותן בזה את הסכמתי, לפי סעיף 6 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א - 1981 (להלן – חוק המרשם) שהמשטרה תמסור עלי מידע מן המרשם לענין עבירות כאמור בסעיף זה.
 
* מבקש שהורשע יפרט את פרטי ההרשעה. אין צורך להצהיר על הרשעות שהתיישנו לפי חוק המרשם.
 
צירוף קבצים במידת הצורך:
 
 
Browser not supported